病歷資料申請與X光碟片申請流程與申請書


線上影印病歷資料申請流程

病歷釋出申請規範:
醫療機構依醫療法第71條規定,提供病歷複製本,應以病人或其他法定代理人申請為原則。非病人本人或其他法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書,始得為之。

 

本院病歷資料申請服務時間如下:

1.現場申請處理時間:週一至週五(08:00~17:30)週六(08:00~12:00)。

其餘時間僅接受受理申請。

2.取件時間:週一至週五(08:00~21:30)週六(08:00~12:00)。

 

申請說明:

1.可採用「現場申請」、「網路申請」兩方式申請病歷資料。

2.「現場申請」請至一樓批價櫃檯辦理申請。

  「網路申請」請填寫病歷資料影印申請單、委託書

 2.1本人申請及親自取件僅需填寫病歷資料影印申請單

 2.2委託他人申請或取件需再另填寫病歷資料影印委託書           

  • 承辦人員於週一至週五(08:00~17:30)將以電話主動聯絡,確認申請內容後,始開始作業,待作業完成後將電話通知申請人到院至一樓批價櫃檯繳費取件。
  • 申請出院病歷摘要者,建議請出院至少7 日後再申請。
  • 若僅申請影像光碟片請至一樓批價櫃檯受理申請。

▲本院開放網路申請,歡迎民眾善加利用,節省等侯時間。

 

 

應備文件
1.本人申請:本人身分證正本。

2.委託他人申請:雙方(病人及被委託人)身分證正本及填寫「委託書」辦理。

3.未成年者資料由委託代理人申請(需由「法定代理人」同意申請:
須備法定代理人的身分證正本、病患身分證正本及戶口名簿、法定代理人之「委託書」及委託人身分證正本辦理。

4.往生者資料申請:須備具繼承權者之身分證正本、與病患關係之證明文件、病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託書、代理人身分證件正本。

作業時程:

1.申請處理需1~3日工作天,中文病歷摘要(需7-14工作天),請留下您的聯絡電話,複印病歷作業完成後,本院將主動電話通知您於批價櫃檯繳費取件,造成不便敬請見諒。

 

2.實際領件時間仍依病歷狀況有所不同,可能延後領件(延後領件者另行電話通知)。

 

3.申請一個月未取件者,視同做廢,若有需要請重新繳費申請
(網路申請者,如逾期未領件者,將於三個月內不再接受網路申請)。

 

申請費用:

「現場申請」:基本費200元(10張內),第11張起,每張加5元(單面)。

              看診申請複製每張5元(不另收基本費)。

              影像資料:光碟:200元/片

「網路申請」:基本費200元(10張內),第11張起,每張加5元(單面)。

取件地點:

  • 請務必備妥相關證件於取件時間內至一樓批價櫃檯繳費取件,否則為保護病人隱私,恕無法取件。。
  • 因個人資料保護法,需檢核證件正本資料,故本院不提供郵寄服務。

 

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